......./....../ 2015

DENİZLİ BAROSU BAŞKANLIĞI’NA

Denizli Barosu’nun ................ sicil nosuna kayıtlı avukatım. 5271 sayılı Kanun gereği 2015 CMK uygulamalarında müdafi ve vekil olarak görev almak istiyorum.

Bilgilerinizi ve gereğini saygılarımla arz ederim.

Av:

İmza:

BAŞVURU TALEBİNDE BULUNAN AVUKATIN;

Adı :..........................................

Soyadı :...........................................

Büro Adresi :...........................................................................................................

............................................................................................................

Büro Tel :......................... :........................ Fax : .........................

Cep Tel :.........................

Ev Tel :.........................

Ev Adresi :...........................................................................................................

............................................................................................................

Görev Bölgesi : [ ] Denizli Merkez [ ] Denizli İlçe Adı :....................................

Vergi Dairesi :..............................

Vergi No :.............................

Makbuz Sahibi : [ ] Kendisi

[ ] Sigortalı ise Av. : ......................................................................